BERRIZ 1936 GOGORATZEN KULTUR ELKARTEA 

IZENA ___________________________________ 

LEHEN ABIZENA___________________________ 

BIGARREN ABIZENA_________________________ 

JAIOTZA EGUNA ETA URTEA      19 __/____/_____ 

N.A.N./ E.N.A./EH.N.A./  _________________ 

LANBIDEA _____________________________ 

HELBIDEA______________________________

HERRIA________________________________

KODE POSTALA .____________ 

TELEFONOA ___________________________ 

MOBILA_______________________ 

HELBIDE ELEKTRONIKOA______________________ 

 KUOTA MOTA                        BAZKIDEA ( 40 € URTEAN)

                                                  LAGUNTZAILEA  (10 € URTEAN) 

ORDAINKETA 

ZURE   K / K  ZENBAKIA EMAN ______________________

 Edo

 ELKARTEAREN KONTUAN SARTU  

                   EUSKADIKO KUTXA  3035  0154   9  1  154.1.02972.1

 BIDALI INFORMAZIOA harremanetarako@berriz1936gogoratzen.com HELBIDERA.